Neuroloog Jan van Gijn: ‘In bed leggen was het slechtste wat je na een beroerte kon doen met een patiënt’

Basel, 21 december 1554. Conrad Wolffhart (36), diaken van de Leonardskirche, heeft net zijn verzameling aforismen persklaar gemaakt als hij wordt overvallen door een dira paralysis, een verschrikkelijke verlamming. Hij stort op de grond en voelt zijn lichaam rechts niet meer. Praten kan hij ook niet en dat duurt, noteert hij later, twaalf dagen. Maar denken kan hij wel en dankzij zijn vrienden lukt het hem om in die twaalf dagen toch te communiceren. Ze houden een stuk leisteen omhoog waarop in krijt alle letters staan en hij wijst ze een voor een aan met zijn linkerwijsvinger.

Drie maanden lang ligt hij in bed en al die tijd, noteert hij, voelen zijn ledematen aan als de hardste steen. Niemand verwacht dat dit nog goed gaat komen. Maar kijk, dan verhoort God zijn gebeden, en die van de kerk, en maakt hem met de hulp van dokter Guglielmo Gratarolo uit Bergamo weer grotendeels beter. Hij leeft nog zeven jaar en mochten er, noteert hij, mensen zijn die vinden dat sommige vruchten van zijn pen in die jaren nog van enige waarde zijn geweest, dan wil hij daar in de eerste plaats de almachtige God voor bedanken, en daarna, jawel, dokter Gratarolo.

Conrad Wolffhart had een stroke gehad, een beroerte door een bloeding of een infarct in de hersenen. Hersenweefsel raakt beschadigd doordat er een bloedvat gescheurd is of doordat er ergens een vernauwing of verstopping zit. Tot in de jaren zeventig van de twintigste eeuw was dat meestal dodelijk en het heeft eeuwen geduurd voordat artsen wisten wat de oorzaak was.

Jan van Gijn (81), oud-hoogleraar neurologie aan het UMC Utrecht, vertelt het verhaal van Conrad Wolffhart in zijn boek Stroke. A history of ideas. Zo’n precies verslag van een beroerte uit de zestiende eeuw, van iemand die het zelf heeft meegemaakt én kon navertellen, is volgens hem uniek. Hij durft dat te zeggen omdat hij alles wat hij aan Europese literatuur over beroertes kon vinden heeft gelezen, alles sinds het begin van de zestiende eeuw en het een en ander uit de oudheid. En dan niet de vaak onbetrouwbare secundaire bronnen, maar de oorspronkelijke primaire bronnen, in het Latijn, lang de taal van de wetenschap. De Arabische en Chinese literatuur heeft hij moeten overslaan, want hij leest „helaas” geen Arabisch en Chinees. In Stroke, a history of ideas, uitgegeven door Cambridge University Press en net verschenen, doet hij wat de Amerikaanse oncoloog Siddharta Mukherjee doet in The Emperor of All Maladies uit 2010: de geschiedenis van een ziekte beschrijven, hoe er door de eeuwen heen over gedacht is. Alleen vertelt Mukherjee vooral vanuit patiënten en Van Gijn vanuit de artsen. Hij beschrijft hun werk en hun leven, hij noemt de namen van hun vaders én moeders. „Om een beetje goed te maken dat vrouwen in de geschiedenis zo vaak genegeerd zijn.” En anders dan Mukherjee begon hij pas na zijn pensionering aan zijn boek. Hij vertelt erover in de tuin achter zijn huis in Utrecht.

U bent eerst een bachelor Latijn gaan doen.

„Eerst heb ik meegedaan aan een oudercursus op het gymnasium. Je kunt niet met de ruïnes van je school-Latijn naar de universiteit. Na mijn emeritaat heb ik me nog vijf jaar vastgeklampt aan het ziekenhuis en op mijn zeventigste ben ik in Amsterdam Latijn gaan studeren. Tamelijk relaxed, ik heb er vier jaar over gedaan. Tussen de colleges door zat ik in de bibliotheek een zeventiende-eeuws boek over beroertes te vertalen. Niet zo moeilijk, hoor. Dokterslatijn is geen Petrarca.”

U heeft, begrijp ik uit uw nawoord, een master geschiedenis en wetenschapsfilosofie gedaan.

„Ik wilde begrijpen hoe historici denken en niet in de valkuil trappen van wat Engelsen presentism noemen: vanuit het heden naar het verleden kijken en mijlpalen beschrijven, zonder aandacht voor dwalingen en toeval, alsof er één rechte weg is naar steeds meer kennis. Gepensioneerde dokters hebben wat dat betreft een slechte reputatie. Een redacteur van het medische tijdschrift The Lancet klaagde erover dat ze ‘albums of colourful inventions’ produceren, spectaculaire uitvindingen.”

Waarom laat u uw boek beginnen in de zestiende eeuw?

„Artsen gaan dan voor zichzelf kijken. Voor die tijd was je een goeie dokter als je Hippocrates kende met zijn theorie over de vier lichaamssappen, en vooral Galenus, die aan elk van die vloeistoffen – slijm, bloed, gele gal en zwarte gal – een temperament verbond. Was de balans niet goed, dan werd je ziek. Begin zeventiende eeuw rekende de Engelse arts William Harvey uit dat bloed onmogelijk in de lever gemaakt kon worden, zoals Galenus zei. Hij liet in experimenten met dieren zien dat het bloed circuleerde en door het hart werd rondgepompt. De Italiaanse anatoom Constanzo Varolio maakte voor het eerst de hersenen los van het lichaam door ze uit de schedel te kiepen en de zenuwen en bloedvaten door te snijden. Varolio is echt mijn held. Met een eenvoudige technische ingreep zag hij opeens heel andere dingen. Het was niet meneer P. die op de snijtafel lag, maar een brein dat je kon omdraaien en in plakjes kon snijden. Hij stelde vast dat de meeste zenuwen ontsprongen aan de achterkant en zei dat de hersenfuncties in het weefsel zaten, niet in de met vloeistof gevulde holtes. Toen werd hij weggepest uit Bologna, waar hij hoogleraar was, want dat klopte niet met wat Galenus zei.”

Snijden in het lichaam van dode mensen gebeurde tot de zestiende eeuw niet, schrijft u.

„Alleen een korte periode in Alexandrië, rond 400 voor Christus. Daarvoor en daarna werden alle soorten dieren gebruikt, katten, honden, geiten, behalve mensen. De kerk krijgt daar de schuld van, maar ik vraag me af of er een religieuze reden was, iets met de onaanraakbaarheid van het menselijk lichaam. Heiligen werden gebalsemd en daar moesten alle organen voor uit het lichaam worden gehaald. Het was gewoon gêne, denk ik. Je kan het iemand niet aandoen. Die terughoudendheid is er nog steeds en dat begrijp ik wel. Ik kon het niet laten om Mrs. Dollop uit Middlemarch te citeren, de roman van de Engelse schrijfster George Eliot uit 1872. Zij denkt dat dokter Lydgate mensen laat doodgaan in het ziekenhuis, zodat hij ze kan opensnijden. Als een dokter ergens goed voor is, zegt ze, dan is het om te weten wat er vóór je dood met je aan de hand is. Niet om na je dood nog eens in je binnenste te gaan zitten poeren.”

Is dokter Wepfer, een kleine eeuw later, ook een held van u?

„Johann Jakob Wepfer, ja, zeker. De stadsdokter uit Schaffhausen, heel beroemd in zijn tijd. In de universiteitsbibliotheek van Leiden, ik dwaal even af, liggen duizenden brieven van hem, aangekocht in de achttiende eeuw en niemand die er ooit wat mee gedaan heeft. Ik ben weleens gaan kijken, maar nee, geen beginnen aan. Al die kriebels en dan de aantallen, meer iets voor een jong iemand. Wepfer had tegen het stadsbestuur gezegd dat hij obducties wilde doen, lijken openen voor onderzoek. Nou, dat was goed. Andere artsen in zijn tijd keken bij obducties even snel in het brein: o, bloed, klaar. Wepfer paste die truc van Varolio met dat kiepen toe en zocht precies uit waar dat bloed vandaan kwam.”

In Stroke. A history of ideas beschrijft Van Gijn de ziektegeschiedenis van Barbara Zuberin, een patiënt van Wepfer. Een vrouw van tegen de zeventig, altijd dienstbode geweest, op latere leeftijd getrouwd. Nu is ze weduwe en opgenomen in een oudevrouwenhuis. Op 10 januari 1657 zit ze ’s middags te spinnen tussen de andere vrouwen. Typerend voor Wepfer, zegt Van Gijn: hij noteert zonder oordeel ook de dingen die er ogenschijnlijk niet toe doen. Weersomstandigheden, waar mensen mee bezig waren op het moment van de beroerte, wat ze gegeten hebben, en ook dat Barbara Zuberin gezond líjkt, maar misschien niet ís. In de maanden ervoor was ze soms even bijna blind en soms haperde haar spraak. De complete anamnese, zou je nu zeggen. Om drie uur kan Barbara Zuberin plotseling niet meer praten. Ze valt voorover en wordt in bed gelegd. Ze brengt haar hand naar haar hoofd en murmelt nog wat, tot ze plotseling geen macht meer heeft over haar ledematen en er geen gevoel in heeft. Haar hart klopt nog, ze haalt rochelend adem, en om zes uur is ze dood.

Het voert te ver om hier het verslag van de obductie weer te geven, maar het komt erop neer dat Wepfer in haar hersenen, hij noteert op de centimeter nauwkeurig waar, een stolsel zo groot als een kippenei vindt, met daaromheen kleinere stolsels en een heleboel vloeibaar bloed, bijna vier ons. Daarmee heeft hij voor het eerst vastgelegd hoe een beroerte eruit kan zien in het brein.

Een ruime eeuw later is de definitie van een beroerte zo opgerekt dat ongeveer alle ziekten eronder vallen.

„Nu zien we ziekten als van elkaar te onderscheiden entiteiten die zich min of meer op dezelfde manier manifesteren en meestal een aanwijsbare oorzaak hebben, maar in de achttiende eeuw ging het alle kanten uit. Ontstekingen, tumoren, epilepsie, hersenverweking, bloedingen – wat nou wat was en waardoor het werd veroorzaakt was nog volstrekt onduidelijk. Er waren artsen die waarschuwden voor de gevolgen van excessieve mentale inspanning. Nachtenlang bij het licht van de olielamp metafysica of wiskunde studeren – vooral de abstracte disciplines waren gevaarlijk – daar kon je ook door instorten.”

Of door onderdrukte rouw. Of woede. In zijn boek citeert Van Gijn de Franse arts Tissot, een populaire schrijver van medische boeken voor leken, die in een brief aan een collega zegt: ‘Een edelmoedig man die een vrolijk gezicht opzet terwijl hij zijn rivaal feliciteert met zijn nieuwe positie die hij zélf ambieerde kan instorten op het moment dat hij hem kust.’

Na de Franse Revolutie, schrijft u, neemt de medische kennis enorm toe.

„Gezondheidszorg is voor het eerst de verantwoordelijkheid van de staat, en artsen krijgen betaald om in het ziekenhuis te zijn. Nou ja, halve dagen, ’s middags moeten ze verdienen aan hun rijke patiënten. In Parijs heb je [ziekenhuis] de Salpêtrière voor oude vrouwen en [ziekenhuis] de Bicêtre voor oude mannen, duizenden patiënten per jaar, en artsen gaan studenten les geven aan het bed. Voorheen was het niet de gewoonte om patiënten aan te raken, alleen de pols werd gevoeld, maar nu gaan ze naar de geluiden in het lichaam luisteren, hart, longen, buik. Ze gaan op het lichaam kloppen om gezwellen en ontstekingen te lokaliseren. Het leidt tot een explosie van nieuwe kennis en artsen uit heel Europa trekken naar Parijs. Alle patiënten worden na hun dood geobduceerd en in de loop van de negentiende eeuw wordt een beroerte teruggebracht tot een bloeding in de hersenen, waarbij als complicatie hersenverweking kan optreden. Al is er ook een stroming die zegt dat hersenverweking door een ontsteking komt. Ontstekingen in de hersenen door tuberculose of syfilis kwamen heel veel voor. Alleen zit daar dan wel altijd pus bij.”

En dan komt de Duitse arts Rudolf Virchow, die zegt dat hersenverweking zonder pus necrose is, afgestorven hersenweefsel.

„Veroorzaakt door een embolie, een bloedstolsel dat tot een infarct leidt. Historici wantrouwen de term ‘revolutie’, zeker als die in gang zou zijn gezet door één persoon, maar bij Virchow is die term gerechtvaardigd. Hij begreep hoe bloedstolling werkte, hij zag hoe slagaders konden verkalken en vooral: dat zowel in aders als in slagaders stolsels kunnen blijven hangen die elders uit het lichaam komen, bijvoorbeeld uit het hart. En toen zag de Praagse arts Hans Chiari in 1905 voor het eerst bij de obductie van een patiënt een stolsel in de hersenen dat was losgescheurd uit de verkalkte halsslagader.”

Artsen hadden die verkalkte halsslagaders niet eerder gezien?

„Jawel, ze beschreven slagaders die zo hard als bot waren, maar ze begrepen het verband niet. Bij de patholoog kwam alleen het brein op tafel, nooit de nek. De nek was lange tijd no man’s land, maar hier” – hij wijst naar de zachte plekken onder de kaakhoek – „zit de oorzaak. Bij de splitsing van de slagaders. De ene tak gaat naar de hoofdhuid, de andere gaat de schedel in. Daar kunnen stolsels de slagader vernauwen of afsluiten. Of ze schieten de hersenen in.”

En een gescheurd bloedvat in de hersenen? Dan is de oorzaak geen stolsel toch?

„Nee, dan was er een zwakke plek in het bloedvat, en zwakke plekken kunnen barsten door een hoge bloeddruk. Hersenbloedingen komen veel minder voor dan infarcten, maar ze leiden tot hetzelfde: beschadigd hersenweefsel.”

En de behandeling?

„Tot in mijn tijd werden mensen met een beroerte in bed gelegd en dan gingen ze dood. In bed leggen was het slechtste wat je met patiënten kon doen. Ze kunnen zich niet omdraaien, dus ze krijgen doorligwonden, vreselijk. Ze plassen niet goed, ze krijgen urineweginfecties. Ze hoesten niet goed, dus dat wordt een longontsteking. Het is een vreselijke dood.”

Aderlaten of darmen spoelen, wat tot in de negentiende eeuw gebeurde, hielp nooit?

„Nee, nooit. Pas met de CT-scan, in de jaren zeventig, kon je bij leven het verschil tussen een bloeding en een infarct vaststellen, en toen kwamen er werkzame behandelingen. Ook een boek, maar dat ga ik niet meer schrijven.”